Chirurgie de l’obésité (chirurgie bariatrique)

La chirurgie de l’obésité, ou chirurgie bariatrique (parfois aussi appelée chirurgie de la perte de poids, de l’anglais : weight-loss surgery ou aussi bariatric surgery), est une méthode souvent considérée comme efficace pour perdre du poids, réservée en général à des cas sévères d’obésité, c’est-à-dire un IMC supérieur à 35 (voire 40 selon certaines sources comme la Cleveland Clinic) ou à un concept plus vague de poids supérieur à ce qui est considéré comme sain pour une taille donnée.
Efficacité
Dans ces cas graves ou avancés d’obésité, la chirurgie de l’obésité reste souvent l’une des seules techniques permettant de perdre du poids de façon durable, mais certains médicaments (lire ci-dessous) peuvent aussi s’avérer de plus en plus une alternative sérieuse à cette chirurgie. Après une chirurgie bariatrique, les personnes perdent généralement de 20 à 40% (souvent plutôt de 30 à 40%¹) de leur poids corporel et maintiennent cette perte pendant des décennies². Certaines sources parlent d’une perte de poids de 32±8% à 2 ans³. La thérapie la plus efficace contre l’obésité est donc la chirurgie bariatrique, également appelée chirurgie de perte de poids⁴. La chirurgie de l’obésité peut toutefois mener à des effets secondaires (lire ci-dessous). De plus, environ 25 à 30% des patients reprennent du poids après une chirurgie de l’obésité⁵, avec une reprise du poids qui commence en général environ deux ans après la chirurgie.
Traitement d’autres maladies
La chirurgie bariatrique peut également permettre de résoudre ou de traiter de nombreuses autres maladies associées à l’obésité. Il s’agit notamment de l’hypertension artérielle, de l’augmentation du taux de cholestérol, de l’apnée du sommeil et du diabète.
Alternatives médicamenteuses sérieuses à la chirurgie bariatrique
Certains médicaments comme le liraglutide et surtout le sémaglutide sont souvent très efficaces pour perdre du poids, menant pour le sémaglutide jusqu’à une perte de 20% du poids corporel⁶, et sont devenus dans les années 2020 une alternative sérieuse à la chirurgie bariatrique. Par exemple certains scientifiques restent un peu critique sur la chirurgie de l’obésité en estimant que sans changement de style de vie (alimentation, pratique d’exercice), il est peu probable qu’une telle chirurgie ait un véritable effet positif à long terme⁷.

Plusieurs méthodes chirurgicales :  

Il existe différentes chirurgies pour lutter contre l’obésité sévère, toutes ont une action ciblée sur l’estomac (dans certains cas aussi sur l’intestin). Pour résumer, ce type de chirurgie repose sur deux approches différentes qui visent l’une à favoriser la malabsorption des aliments, et l’autre à imposer une restriction des apports.
Toutes les techniques de chirurgie de l’obésité utilisent la coelioscopie (appelée aussi laparoscopie, en anglais : laparoscopy), une méthode chirurgicale sous anesthésie générale consistant à effectuer des petites incisions pour pouvoir y effectuer différentes opérations (y compris des inspections avec une petite caméra). Grâce à cette technique il n’y a donc pas de grandes incisions abdominales, ce qui ne laisse presque aucune cicatrice. La coelioscopie a aussi l’avantage d’engendrer moins de douleurs et une récupération plus rapide.

Deux chirurgies très utilisées (de facto)
Les quatre principales chirurgies de l’obésité sont la gastrectomie longitudinale, le bypass gastrique, la dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale et l’anneau gastrique.
Deux procédures laparoscopiques étaient très populaires en 2024⁸, la gastrectomie longitudinale ou verticale et le bypass gastrique Roux-en-Y⁹, elles représentent environ 90% de toutes les chirurgies de perte de poids réalisées dans le monde. La gastrectomie longitudinale ou verticale est un peu plus sûre, tandis que le bypass gastrique Roux-en-Y est un peu plus efficace¹⁰. En moyenne, les personnes ayant subi un bypass gastrique perdent de 4,5 à 11,3 kg (10 à 25 livres) de plus que les personnes ayant subi une gastrectomie longitudinale ou verticale.

– Gastrectomie longitudinale ou verticale (sleeve gastrectomie ou en anglais : vertical sleeve gastrectomy ou gastric sleeve)

Comme son nom l’indique, le médecin va enlever une grande partie de l’estomac dans le sens longitudinal ou vertical. La gastrectomie longitudinale ou verticale consiste à enlever ou à agrafer environ 80% à 85% de l’estomac et à laisser un estomac en forme de tube de la taille et de la forme d’une banane¹¹.
Cette chirurgie radicale et irréversible est surtout indiquée dans les cas d’obésité très avancée (avec un IMC supérieur à 45, IMC>45).  Avec cette méthode l’estomac est transformé en un tube avec une capacité en terme de volume comprise entre 80 et 100 ml. En appelle aussi cette chirurgie sleeve gastrectomie (sleeve en anglais signifie manchon).
Cette opération dure environ 2 heures¹². 
Dans cette forme de chirurgie de l’obésité, il n’y a pas d’interférence avec l’absorption de minéraux mais le patient devra tout de même prendre des compléments alimentaires. Cette opération limite la quantité d’aliments que l’on peut manger et entraîne des changements hormonaux qui diminuent la sensation de faim. 
Le risque de complications est d’environ 3% avec la gastrectomie longitudinale ou verticale¹³.

– Bypass gastrique et mini bypass gastrique (en anglais : gastric bypass), notamment procédure Roux-En-Y (RNY)

Dans le bypass gastrique, l’intestin grêle est court-circuité (signification du mot bypass en anglais). Dans cette chirurgie le chirurgien va relier le haut de l’estomac directement à  la partie moyenne de l’intestin grêle (ex. jéjunum). Tout comme la gastrectomie longitudinale, il s’agit d’une technique radicale et normalement non réversible (l’opération peut s’avérer réversible, mais complexe), réservée aux cas avancés d’obésité. Avec cette technique, l’absorption intestinale est réduite, on parle aussi de malabsorption intestinale. Cette technique peut permettre une réduction du poids massive. Cette opération est souvent conseillée à des patients avec un IMC supérieur à 45. Elle modifie certains niveaux d’hormones qui réduisent la sensation de faim et induisent une perte de poids.
Cette opération dure environ 2 heures¹⁴. 

Le bypass gastrique est l’opération de chirurgie de l’obésité qui permet la plus grande perte de poids moyenne à 1 an et 5 ans,  jusqu’à une perte à long terme de 40% du poids. Selon la Mayo Clinic, c’est l’opération la plus efficace pour perdre du poids chez les personnes souffrant d’obésité sévère¹⁵.
Après un bypass gastrique, tous les aliments ingérés pénètrent directement dans l’intestin grêle. Cette opération mène les aliments à contourner 90 à 95 % de l’estomac¹⁶.

Le risque de complications est d’environ 5% avec bypass gastrique¹⁷.

Ci-dessous vous trouverez une infographie d’un bypass gastrique, notez qu’il peut y avoir différentes variantes dans la réalisation du bypass. Dans cet exemple il y s’agit de la procédure Roux-En-Y (RNY), en anglais on parle aussi de RYGB pour Roux-en-Y gastric bypass.

Il existe aussi une opération appelée mini bypass gastrique, dans cette technique le chirurgien conserve une partie plus importante de l’estomac. Cette opération est réversible par coelioscopie.

Dans le (mini) bypass gastrique, on observe souvent une carence en vitamines (ex. vitamine D). Des suppléments alimentaires sont donc nécessaires, demandez conseil à votre médecin.

– Dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale (en anglais : biliopancreatic diversion with duodenal switch)

Dans cette chirurgie, selon nos informations plutôt récente (début années 2020 et moins utilisée en France qu’aux Etats-Unis), le chirurgien va enlever une grande partie de l’estomac. Il fait une commutation (switch) entre l’estomac et une partie de l’intestin.
Une autre opération réservée pour les patients avec un IMC très élevé s’appelle modified duodenal switch (SADI-S).
Ces deux opérations sont très efficaces, en particulier pour les patients diabétiques. Il convient toutefois de suivre scrupuleusement les recommandations nutritionnelles.

– Anneau gastrique, cerclage gastrique ou gastroplastie (en anglais : adjustable gastric banding) 

Dans cette chirurgie le médecin va placer un anneau sur le haut de l’estomac. Cet anneau est souvent à base de silicone. Il s’en suit l’apparition d’une poche gastrique supérieure, comme cette petite poche devient plus vite pleine (qui l’estomac entier), le patient aura plus rapidement un sentiment de satiété. Cette technique est réservée aux cas d’obésité modérés. Cette technique a l’avantage d’être réversible et modulable. En effet, il est possible de régler par voie externe le diamètre de l’anneau gastrique.
La chirurgie gastrique porte aussi le nom de gastroplastie. En anglais on parle aussi de LAGB pour laparoscopic adjustable gastric banding. En français le terme exact est gastroplastie par anneau gastrique modulable.
Un effet négatif de cette méthode chirurgicale est qu’à long terme la perte de poids peut s’avérer insuffisante. Il existe aussi des risques de complications. Selon la Mayo Clinic, cette méthode chirurgicale est moins utilisée de nos jours (années 2020). Certaines sources estiment même que cette chirurgie (anneau gastrique) n’est plus utilisée actuellement, à cause de nombreuses complications et résultats à long terme insatisfaisants¹⁸.

Effets secondaires et complications de la chirurgie de l’obésité
– Chaque chirurgie peut mener à des complications. Les principales complications sont notamment : saignements, infections, caillot sanguin, crise cardiaque, problèmes liés à l’anesthésie.
Un effet secondaire qui revient souvent est le reflux-gastro-oesophagien. En effet, comme l’estomac et dans certains cas le sphincter oesophagien supérieur sont atteints, le contenu acide de l’estomac peut remonter dans l’oesophage. Une autre complication est l’apparition de vomissements, c’est particulièrement le cas avec l’anneau gastrique. 
– Une étude publiée en décembre 2016 dans la revue scientifique British Journal of Surgery a montré que le bypass gastrique par laparoscopie (en anglais laparoscopic gastric bypass) menait souvent à des troubles gastro-intestinaux. Cette étude comprenait 249 patients obèses ayant effectué une chirurgie et 295 personnes obèses qui n’ont pas effectué de chirurgie, faisant office de groupe contrôle. Tous ont répondu à un questionnaire, ceux opérés ont répondu 2 ans après la chirurgie de l’obésité.  Les patients opérés ont souvent rapporté dans le questionnaire souffrir d’indigestion et d’intolérance alimentaire, particulièrement avec les aliments riches en sucre ou graisse ainsi qu’avec la viande rouge. Dans le détail,  70,7% des patients opérés ont affirmé avoir souffert d’intolérance alimentaire contre 16,9% dans le groupe contrôle.
– Lire aussi ci-dessous la rubrique “Risques pour la santé” pour plus d’informations

Qui peut envisager une chirurgie de l’obésité ?
– En France, la chirurgie de l’obésité est soumise à des conditions d’admission strictes. Il faut être adulte et présenter un certain IMC (en général supérieur à 40, à 35 si présence d’une autre maladie associée à au moins une complication pouvant être améliorée grâce à la chirurgie comme le diabète, l’hypertension, etc.) pour pouvoir prétendre effectuer une telle chirurgie.  D’autres facteurs rentrent en ligne de compte comme l’âge du patient, son état de santé, etc. Avant d’effectuer une telle chirurgie, le patient devra essayer des méthodes moins radicales comme un régime ou un changement d’habitudes alimentaires. Lors d’une telle chirurgie, une équipe pluridisciplinaire prendra en charge le patient.
– En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) émet des recommandations sur ces chirurgies, le but étant d’examiner le rapport risque/bénéfice de chaque technique chirurgicale et de donner des informations claires aux médecins et patients.
– Attention ces informations peuvent évoluer en fonction des connaissances médicales et varier d’un pays à l’autre. Demandez toujours conseil à votre médecin. Vous trouverez pour les  résidents français davantage d’informations sur la chirurgie de l’obésité sur le site de la HAS : www.has-sante.fr.

Conseils à suivre après cette chirurgie – Durée
– Tout d’abord, il faudra respecter tous les conseils donnés par votre médecin. Un conseil important est d’adopter une alimentation saine et équilibrée. Le patient devra éviter au maximum la consommation d’aliments ou boissons sucrées comme les sodas et limiter l’absorption de graisses. Il faudra privilégier la consommation de fruits et légumes ainsi que des aliments riches en fibre. Un nutritionniste pourra vous aider dans ces changements d’habitudes alimentaires. Ces conseils vous permettront d’éviter de reprendre du poids les mois ou années suivant cette chirurgie.
– En général, après une opération bariatrique les patients peuvent rentrer chez eux après avoir passé une seule nuit à l’hôpital¹⁹.

Nombre de chirurgie bariatrique 
– Aux Etats-Unis, 228’000 chirurgies de l’obésité ont été pratiquées pendant l’année 2017, selon l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Plus de la moitié de ces chirurgies bariatriques en 2017 était des gastrectomies longitudinales (sleeve gastrectomies). En 2022, plus de 42% des personnes aux États-Unis souffrent d’obésité, mais seulement environ 1% des personnes éligibles bénéficient effectivement d’une chirurgie bariatrique²⁰.
– En France, près de 60’000 patients sont opérés de l’obésité en France chaque année, selon un article de France Inter publié en février 2020. Près de 60’000 patients sont opérés de l’obésité en France chaque année. C’est vingt fois plus qu’il y a vingt ans²¹.

Prix
– Aux Etats-Unis, en 2019 une chirurgie de l’obésité (bariatrique) coûtait environ 30’000 (trente mille) USD. Le remboursement n’est pas toujours couvert par les assurances maladie.