Malaria (paludisme)

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Aperçu

La malaria, appelée également en français paludisme est une maladie infectieuse, due à un parasite, plus précisément, un protozoaire : le Plasmodium. Ce dernier est transmis à l’homme lors de la piqûre par une femelle moustique du genre Anopheles (anophèle), elle-même contaminée après avoir piqué un individu atteint de la malaria.
Hôtes du parasite : 
L’homme et le moustique étant les deux hôtes du parasite. Il existe quatre types de plasmodium pouvant être pathogènes pour l’homme : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariae. Chaque type se retrouve dans des zones géographiques différentes et provoque des symptômes différents. Ainsi, le plus dangereux pour l’homme est le Plasmodium falciparum. Il provoque une fièvre tierce, apparaissant les 3ème et 5ème jours. Par contre, le Plasmodium malariae va lui provoquer une fièvre quarte, les crises apparaissent alors les 4ème et 7ème jours.

Pays tropicaux :
Ce genre de moustique se rencontre fréquemment dans les pays tropicaux (Sud-Est asiatique, Afrique, Amérique centrale). Cependant, avec les nombreux voyages vers ces pays, l’importation de la maladie est possible.

Nuit :
Il faut savoir que l’anophèle ne pique qu’à la tombée de la nuit, raison pour laquelle il est essentiel de prendre des mesures préventives. Justement l’utilisation la nuit de moustiquaires imprégnées d’insecticides est souvent un mode efficace de prévention de la malaria. Attention, certains moustiques s’avèrent actuellement résistants aux insecticides.

Aspect historique : 
La maladie est connue depuis l’Antiquité. Des personnes célèbres de l’Histoire sont mortes de la malaria, comme Alexandre le Grand.

Origine des termes : 
Malaria vient de l’italien pour mauvais (mal) air (aria). Le terme paludisme provient du latin palus (marais).

Journée mondiale :
Le 25 avril est la journée mondiale de la malaria.

Epidémiologie

Moitié de la population
Près de la moitié de la population mondiale vit dans une zone à risques et peut contracter la malaria¹. Tandis que Plasmodium falciparum se retrouve plutôt dans les zones intertropicales ; Plasmodium vivax sévit en Afrique, en Asie du Sud-Est et en Amérique du Sud ; Plasmodium ovale est un protozoaire répandu en Afrique centrale et Plasmodium malariae peut être trouvé partout dans le monde, avec une prédilection pour les zones chaudes et humides tout de même.

Décès et cas dans le monde
– Le nombre de cas de malaria a augmenté de 11 millions sur un an pour atteindre 263 millions en 2023, selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La maladie a fait 597’000 victimes, un nombre stable². 

Afrique très touchée (Nigéria surtout) :
– L’immense majorité des cas et des décès surviennent en Afrique. Au total, 95% des décès ont été observés dans la région africaine. En 2023 en Afrique, le taux de mortalité atteint encore près de 53 pour 100’000. Cette région continue de “supporter une part importante et disproportionnée de la charge mondiale du paludisme”, déplorait l’OMS en 2023³. Plus de la moitié de tous les décès par malaria dans le monde se concentrent dans quatre pays africains : le Nigeria (31,3%), la République démocratique du Congo (12,6%), la Tanzanie (4,1%) et le Niger (3,9%). Les victimes les plus nombreuses sont parmi les enfants de moins de cinq ans. En Afrique cette catégorie concentre 80% des décès.

Causes

Parasite
Le paludisme est provoqué par un parasite, le Plasmodium. Deux espèces de ce parasite sont particulièrement problématiques et souvent responsables de la malaria : Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax. Un parasite est transmis à l’homme lors de la piqûre par une femelle moustique du genre Anopheles (anophèle), elle-même contaminée après avoir piqué un individu atteint de la malaria.
Anopheles stephensi, une espèce de moustique du genre Anopheles en provenance d’Asie et de la péninsule arabique, est apparu aussi en Afrique et fait peser une menace supplémentaire sur la lutte contre la malaria dans ce continent.
Ce type de moustique a la particularité de piquer dès la tombée de la nuit, raison pour laquelle les protections doivent être mises en œuvre dès ce moment-là.

Dans le sang
Le plasmodium, une fois introduit dans le corps humain se dirige vers le foie et les globules rouges. La rupture des globules rouges provoque les accès de fièvre, symptôme caractéristique de la maladie. Lors d’une autre piqûre de moustique, l’anophèle suce ce sang infecté et devient à nouveau hôte du parasite et le transmet plus loin vers un autre homme. Ainsi, les deux hôtes de ce protozoaire est sont l’homme et le moustique.

Foie
Le foie est donc un lieu de développement pour le protozoaire, mais de plus, il est aussi un lieu où le parasite peut résider et réapparaître plus tard. Lorsque le plasmodium réside dans le foie, cela correspond à la phase « silencieuse ou dormante de la maladie ». Ce phénomène explique pourquoi les crises de fièvre peuvent être éloignées : de quelques jours à quelques années.

Personnes à risque

Les personnes à risque d’attraper la malaria, sont les personnes résidant dans les pays tropicaux (Asie du Sud-Est, Amérique Centrale, Afrique), ainsi que les voyageurs se rendant dans ces pays. De plus, les nourrissons, les enfants de moins de cinq ans (en Afrique représentant environ 80% des décès), les femmes enceintes et les personnes vivant avec le VIH sont les plus susceptibles de développer une forme sévère de cette maladie.

Les personnes résidant dans les pays à risque
A ces personnes, nous pouvons ajouter les expatriés, personnes envoyées pour quelques temps dans ces pays pour des missions religieuses, des organisations humanitaires (ONG) ou encore pour le travail. Ces personnes résident ainsi durant plusieurs mois voire plusieurs années dans ces pays endémiques. Leur comportement est souvent plus à risque, car par l’habitude, ils perdent souvent les gestes de protection simples pour éviter la maladie. Il est fortement recommandé de ne pas suivre leur conseil. Car le voyageur, contrairement aux expatriés, ne connaît pas toutes les structures médicales, il aura donc plus de peine pour se faire traiter à temps.

Les voyageurs (allant dans ces pays)
Avec le tourisme grandissant, il est plus facile d’attraper cette maladie. C’est pourquoi la prévention prend une part importante dans la lutte contre la malaria.

Symptômes plus graves
La maladie est particulièrement grave chez la femme enceinte, ainsi que chez les enfants en bas âge, en provoquant des symptômes plus sévères. Les personnes vivant avec le VIH sont aussi davantage à risque.

Enfants porteurs de la maladie plus attirants
Une étude portant sur un groupe de 56 enfants, âgés de 5 à 12 ans, a été menée par Wageningen et la London School of Hygiene and Tropical Medicine, en collaboration avec Rothamsted Research. Elle fait suite à des recherches antérieures ayant montré que les enfants porteurs du parasite du paludisme, Plasmodium, étaient plus attirants pour les moustiques, qui peuvent piquer à travers la peau et infecter le sang, que les enfants en bonne santé. Les résultats de cette étude ont été publiés le 16 avril 2018 dans le journal scientifique PNAS (DOI : 10.1073/pnas.1721610115).

Symptômes

Temps d’incubation : 
Le temps d’incubation (jusqu’à la manifestation des premiers symptômes) dure en général entre 10 et 20 jours.
Par conséquent, si une fièvre survient dans les 6 premiers jours d’un voyage, il est évident que cela n’est pas dû à la malaria, car la maladie n’aura pas encore eu le temps de s’installer. Il ne faudra donc pas prendre tout de suite de médicament antimalarique durant ce laps de temps. Certaines sources parlent d’un temps d’incubation de 7 à 30 jours après l’infection avec dans certains cas un temps d’incubation d’un an.

Symptômes : 
Les symptômes caractéristiques de la malaria sont ensuite :
– des accès de fièvre avec température élevée, 40-41°C
– des crises de fièvre se font par intermittence : tous les jours, tous les 2 jours ou tous les 3 jours. Ces crises correspondent à la rupture des globules rouges où le parasite s’est multiplié. On parlera de fièvre tierce ou quarte, symptôme dépendant du type de plasmodium
– des frissons
– des maux de tête
– des douleurs musculaires
– parfois des vomissements et des diarrhées
– une chute de température avec des sueurs abondantes et une sensation de froid
– une grande fatigue après la crise de fièvre
– une altération de l’état général : fatigue, pigmentation jaunâtre de la peau
– une anémie aiguë ou chronique (due à la rupture des globules rouges)

La maladie est particulièrement grave chez les enfants et les femmes enceintes. La prudence est donc particulièrement importante pour ces catégories de personnes.

Diagnostic

Le diagnostic commence par une anamnèse où le médecin demandera au patient les voyages récents que ce dernier a effectués et ses antécédents. Puis il confirmera son diagnostic par une mise en évidence du parasite dans le sang par frottis. A l’aide d’un microscope, on identifiera les éléments du protozoaire dans le sang. Le diagnostic permettra également de connaître la souche de plasmodium ayant infecté le malade (souvent lié à la destination).
Il existe dorénavant des tests rapides, délivrés dans les centres de vaccination pour les voyageurs. Ces tests rapides sont à emporter avec soi en vacances, afin de faire le test dès les premiers symptômes de malaria. Le but est le suivant : recevoir rapidement un traitement chez un médecin et éviter une médication lorsque cela n’est pas nécessaire. Il s’avère en effet que dans certains pays, le traitement anti-malarique est rapidement donné sans confirmation du diagnostic, car les médecins sous-estiment parfois l’efficacité de la chimio-prophylaxie ou surestiment la prévalence de la maladie (nombre de cas d’apparition de la maladie). Il est conseillé de prendre avec soi 2 tests, afin de le refaire dans les 24heures qui suivent, dans le but de confirmer le résultat du test. En général, le patient auquel un test rapide de malaria a été donné, doit s’entraîner devant un médecin ou une infirmière pour s’assurer que ce dernier arrive à effectuer le test une fois sur place, car il faut tout de même se piquer pour prélever le sang au niveau des doigts et cela n’est pas toujours aisé pour tout le monde.

De par son atteinte sanguine, la maladie provoque également une anémie, qui peut être détectée.

Complications (risques)

Comme vu dans la partie symptômes de la malaria, le malade souffre essentiellement d’accès de fièvre lors de crises, pouvant durer quelques heures et apparaissant tous les 3 à 4 jours (suivant l’espèce de plasmodium). Lorsque les crises persistent ou récidivent fréquemment, le malade :

– peut souffrir d’ictère

– peut souffrir d’une anémie (l’anémie est expliquée par la destruction des globules rouges)

– peut avoir une rate qui grossit jusqu’à rompre

– se sentira très fatigué (la fatigue est expliquée par l’anémie provoquée par les crises malariques)

Ces symptômes sont susceptibles d’apparaître surtout lorsque la malaria est mal traitée.

Il existe en réalité quatre sortes de plasmodium. Le seul pouvant provoquer une malaria fatale est le Plasmodium falciparum. Toutefois de récentes études (voir news) montrent également la dangerosité de l’espèce Plasmodium vivax.
Les complications graves liées au parasitage par Plasmodium falciparum sont d’ordre cérébrales en provoquant un ralentissement de la circulation cérébrale, une encéphalopathie, des convulsions, un coma. Ces complications peuvent être potentiellement mortelles. Notons d’ailleurs que sur 3 millions de voyageurs, près de 6000 d’entre eux souffrent de paludisme et une vingtaine en meurent.

Rappelons que cette maladie est encore plus dangereuse chez les personnes de plus faible résistance comme les enfants et les femmes enceintes.

Quand consulter son médecin ?

Lors de symptômes suspects caractérisant la malaria (fièvre élevée,…) nous vous conseillons de consulter au plus vite un médecin. Le traitement de la malaria (une fois déclarée) se fait forcément par un médecin. Evitez l’auto-médication !
Dans les pays à risque, votre médecin pourra vous demander de prendre avec vous des tests rapides pour détecter la maladie. Sachant que le temps d’incubation après une piqûre de moustique est de 6 à 10 jours. Une fièvre survenant après 1 à 5 jours une fois sur place, n’est donc jamais due à la malaria. Il est ainsi conseillé d’effectuer le test rapide après le temps d’incubation supposé. Il est recommandé d’emporter avec soi un deuxième test à faire 12heures après le premier test. Cela permet de confirmer le résultat. Les tests sont à montrer à un médecin dans les plus brefs délais.

Il en est de même concernant les antibiotiques que votre médecin peut vous demander de prendre en cas d’accès fébrile suite à une piqûre de moustique. Il n’est pas nécessaire de les prendre dans les premiers 6 jours de vos vacances. Par contre, une fois ce délai passé, suite à une forte fièvre et qu’aucun médecin n’est disponible dans les 12 heures, il est recommandé de prendre vos antibiotiques et de consulter le plus rapidement possible.

Traitements (médicaments, vaccins)

Il existe des médicaments pour prévenir et pour traiter la malaria. Depuis quelques années, on dispose aussi de vaccins pour la prévention de la malaria.

1. Médicaments et vaccins pris en prévention contre la malaria

La prévention se fait selon les zones. Votre pharmacien, médecin tropical ou les polycliniques médicales vous renseigneront plus précisément sur les médicaments à prendre selon votre destination.
– Les chimioprophylaxies disponibles sont la chloroquine, la méfloquine (en Suisse : Lariam®, Mephaquine® et génériques), l’atavaquone/proguanil (en Suisse : Malarone® et génériques), la doxycycline (en Suisse par ex. Supracycline® et génériques). Il faut noter que l’atavaquone/proguanil (Malarone® et génériques) est toujours plus considéré comme le médicament de premier choix en prévention du paludisme⁴. Dans la prévention ou prophylaxie du paludisme, la posologie de doxycycline est de 100 mg par 24h. Lors d’un voyage dans une zone de paludisme, il faut commencer la thérapie à base de doxycycline 2 jours avant le départ et la poursuivre jusqu’à 21 jours après le retour de la zone à risque.
– Les sprays anti-moustiques : à nébuliser sur le corps, dès la tombée de la nuit, ainsi que des répulsifs à nébuliser sur les moustiquaires et les habits.
– La vitamine B1 : sans preuve scientifique, cette dernière peut être utilisée en prévention à raison d’un comprimé par jour. Cette vitamine serait sécrétée dans la transpiration, ce qui aurait un effet répulsif.

Vaccins contre la malaria :
Depuis octobre 2021, l’OMS recommande l’utilisation du vaccin antipaludique “RTS,S” pour les enfants vivant dans les zones infectées. Ce vaccin, mis au point par le groupe pharmaceutique britannique GSK, réduit “considérablement” l’apparition de la maladie et le risque de décès chez les jeunes enfants, selon l’organisation. Des campagnes de vaccination ont été organisées dans trois pays africains : Ghana, Kenya et Malawi.
Un nouveau vaccin contre la malaria, développé par l’université d’Oxford, a reçu en 2023 le feu vert des autorités ghanéennes pour être utilisé dans ce pays, une première pour ce vaccin qui suscite beaucoup d’espoir.

2. Médicaments pris pour le traitement de la malaria

Les traitements recommandés sont les “polythérapies à base d’artémisinine”⁵.

– La quinine (extraite du quinquina) : lors d’accès de fièvre.
– Les antibiotiques ou antipaludiques : méfloquine (en Suisse : ex. Lariam®, Mephaquine®), doxycycline (en Suisse par ex. Supracycline®), l’atovaquone et le proguanil (en Suisse: Malarone® et génériques), l’artéméther et le luméfantrine (en Suisse : Riamet®), ce dernier est le premier choix lors de paludisme déclaré.
– L’artémisinine (principe actif de l’armoise annuelle) est de plus en plus utilisée pour soigner la malaria, à utiliser en association avec d’autres antipaludiques. Il faudra surtout éviter une monothérapie en utilisant seulement de l’artémisinine. Cette recommandation permet d’éviter les cas de résistances à cet antipaludique naturel.

Résumé des répulsifs cutanés

Pour prévenir la malaria, il est impératif d’éviter les piqûres de moustiques par des moyens physiques (moustiquaire, moustiquaire imprégné d’insecticide) ou par l’application d’un répulsif cutané.

La réglementation européenne reconnaît actuellement quatre molécules comme répulsifs cutanés, destinés à éloigner les moustiques sans les tuer. Les concentrations diffèrent selon l’âge (adulte/enfant) et l’état (femme enceinte ou non).

– DEET (diéthyltoluamide) : 30% chez l’enfant dès 6 mois et la femme enceinte / 30-50 % chez l’enfant dès 12 ans

– Icaridine (ou picaridine, KBR3023) : 20% chez l’enfant dès 24 mois et la femme enceinte

– EBAAP (éthyl-butyl-acétyl-amino-propionate, IR 3535) : 20% chez l’enfant dès 6 mois et la femme enceinte / 20-35% chez l’enfant dès 2 ans

– Citriodiol (PMDRBO, produit à partir d’eucalyptus citriodora) : 20-25% chez l’enfant dès 6 mois. Pas de donnée chez la femme enceinte.

Leurs effets durent de 2 à 5 heures, dépendant de la concentration initiale et de la température ambiante. Ces derniers doivent impérativement être mis sur la peau pour être efficaces (et non sur les habits). S’ils sont appliqués de jour, il faut les mettre 20 minutes après la crème solaire, afin que l’effet de cette dernière ne soit pas atténuée.

L’utilisation des répulsifs est problématique chez les nourrissons et les petits enfants. Il est recommandé d’utiliser des moyens mécaniques, comme le port d’habits clairs, recouvrants, mais non collants, ainsi que des moustiquaires imprégnés. Dans les zones endémiques à risque grave, l’utilisation de répulsifs est toutefois nécessaire. Chez la femme enceinte et le petit enfant, les posologies doivent être respectées :
6 mois – âge de la marche : 1 application par jour
Age de la marche – 12 ans : 2 applications par jour
> 12 ans – adulte, femme enceinte : 3 applications par jour
Il faut éviter l’application des répulsifs sur de grandes surfaces, sur les muqueuses, les plaies et les mains des enfants.
L’essence de citronnelle est à déconseiller, car elle contient des substances allergisantes, est peu efficace et peut provoquer des convulsions chez les jeunes enfants.

Plantes médicinales (en complément)

En phytothérapie les Chinois utilisent la plante Armoise annuelle (Artemisia annua) depuis des milliers d’années pour soigner le paludisme.

Avec raison, car de récentes études ont prouvé effectivement la grande efficacité de l’armoise annuelle. La molécule active de cette plante se nomme artémisine. Cette molécule est prise de nos jours sous forme de comprimé et est souvent combinée avec d’autres traitements pour soigner au mieux le paludisme et limiter les résistances.

En aromathérapie, les huiles essentielles suivantes peuvent être intéressantes comme prophylaxie et comme traitement du paludisme.

Ce sont les huiles essentielles d’eucalyptus polybractea à cryptone, d’eucalyptus citronnée, de bois de rose (Aniba rosae) et de sarriette. Les premières huiles essentielles sont à utiliser par voie cutanée (à appliquer sur la peau, en mélange essentiellement). L’application de ces huiles essentielles en prévention se fait avant le départ, pendant le séjour et après le retour au pays. L’huile essentielle de sarriette par contre peut être utilisée par voie interne.

Remarquons que bien que cela soit de la phytothérapie ou de l’aromathérapie, évitez de pratiquer de l’auto-médication. Consultez toujours un médecin, car le paludisme peut être une maladie grave et lui seul pourra trouver le meilleur traitement pour votre situation. Ainsi, toute fièvre suspecte après un séjour dans un pays tropical, même des mois après le retour, demande une consultation médicale.

Bons conseils

– Consulter immédiatement un médecin dès qu’une fièvre élevée ou tout autre symptôme faisant penser à un refroidissement quelques temps après un voyage dans un pays à risque. Le médicament prescrit avant le voyage en cas de malaria avérée ne devra être pris que si aucun médecin ne peut être consulté dans les 12 heures. Malgré la prise du traitement, il est nécessaire de voir un médecin le plus rapidement possible.

– Les accès de fièvre peuvent survenir des mois après le retour, car le parasite peut rester longtemps en latence dans le foie. Suite à une forte fièvre, il est conseillé de parler du voyage en pays tropical à son médecin.

– Il est essentiel de bien respecter la prise des médicaments donnés en chimioprophylaxie, afin de s’assurer de leur efficacité. En ce qui concerne la méfloquine (Lariam®), il est absolument nécessaire de recevoir 2 doses du médicament avant le départ. Cela assure une concentration sanguine suffisante du médicament, donc une action efficace. De plus, cela permet aussi de connaître la tolérance du patient vis-à-vis du médicament afin qu’il ne l’arrête pas en cours de voyage. Si le patient ne le tolère pas bien, il pourra en discuter avec son médecin et recevoir un autre médicament.

– Les sprays anti-moustiques contenant du DEET diminuent l’efficacité des crèmes solaires, raison pour laquelle il est conseillé d’appliquer d’abord la crème solaire et d’attendre 30 minutes avant d’appliquer le spray anti-moustique.

Prévention

– Prise de la chimioprophylaxie (médicaments) si prescrite par le médecin.

– Bien respecter la posologie : à prendre 1 semaine avant le départ, continuer durant le séjour et 4 semaines après le retour (cas de la méfloquine).
Pour la combinaison atovaquone/proguanil (Malarone® et génériques), la prise débute un jour avant le départ et se poursuit durant tout le séjour, ainsi que 7 jours après le retour.
Si de la doxycycline a été prescrite, il est absolument essentiel de se protéger du soleil, car ce médicament est extrêmement photosensibilisant. Il est d’ailleurs déconseillé dans les pays où l’exposition solaire est importante. Ce médicament, intéressant en cas de résistance et d’intolérance aux autres médicaments utilisés en chimioprophylaxie, est malheureusement déconseillé aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 8 ans, en raison d’une toxicité existante pour les os et les dents.

– Utiliser des sprays anti-moustique (doit contenir la molécule DEET ; plus d’informations sur les sprays anti-moustique).

– Utiliser un moustiquaire.

– Se couvrir les bras et les jambes à la tombée de la nuit (mettre des vêtements longs).

– Prendre de la vitamine B1 (efficacité non prouvée scientifiquement selon nos informations).

– Avant d’aller manger, fermer portes et fenêtres de la chambre et utiliser un spray insecticide. Cette mesure très efficace, tue les moustiques qui se seraient tout de même introduit dans la chambre à coucher.

News (actualités) :

– Paludisme : les moustiques sont plus attirés par les enfants infectés

Nom anglais de la maladie :
Malaria

Crédits photos & Infographies : 
Adobe Stock, Pharmanetis Sàrl

Historique de la mise à jour – Dossier revu médicalement :
– 12.12.2024 (par Xavier Gruffat, pharmacien)
– 09.05.2023 (par Xavier Gruffat, pharmacien)