Diagnostic cancer de la prostate

Le diagnostic, en particulier le diagnostic ou dépistage précoce du cancer de la prostate est essentiel pour chaque individu et pour la santé publique de chaque pays. Ce concept est toutefois remis en question par certaines études critiquant autant le toucher rectal que la mesure du PSA. Le dépistage du cancer de la prostate chez les hommes en bonne santé ne présentant aucun symptôme est controversé, comme le résumait la Mayo Clinic dans un livre publié en 2023¹. Une étude publiée début 2024² a montré une supériorité de la mesure du PSA par rapport au toucher rectal seul.

En général dès la cinquantaine
Dès l’âge de 45 à 50 ans (40 ans chez les hommes à risque) chaque homme devrait effectuer annuellement chez son médecin (généraliste ou urologue) un contrôle de la prostate afin de savoir s’il a un risque. Comme la plupart des cancers de la prostate ne mènent à aucun symptôme dans les stades peu avancés de la maladie (ex. 1 à 2) la plupart des sociétés savantes encouragent les hommes de plus de 50 ans à discuter avec le médecin si cela vaut la peine ou non de faire un dépistage du cancer de la prostate³. Autrement dit, un dépistage n’est pas systématique mais doit être discuté entre le médecin et le patient.

Voici comment le médecin peut procéder (attention liste qui peut être soumise à des modifications en fonction de nouvelles connaissances médicales, concernant le test du PSA vous verrez qu’il existe une véritable controverse). Il existe principalement 2 méthodes de diagnostic : le toucher rectal et le test du PSA, des tests d’imagerie médicale ou une biopsie sont aussi possibles.  Mais ces deux derniers tests sont surtout réalisés lorsque le toucher rectal ou le PSA mènent à des résultats pouvant suspecter un cancer de la prostate.

Toucher rectal (en anglais : digital rectal exam ou DRE)

– Effectué par un médecin, le médecin palpe à l’aide d’un gant dans le rectum du patient la prostate (une glande) et constate une éventuelle modification de la glande au niveau de la forme (irrégularité) ou de la taille. Il faut relever que le toucher rectal est moins spécifique que la mesure du PSA mais certains patients ont un taux de PSA normal alors qu’ils ont quand même un cancer de la prostate, la mesure du PSA donne des indications dans certains cas mais n’est pas une méthode de diagnostic suffisante.
Une étude publiée en 2016 dans la revue Current Medical Research and Opinion (DOI : 10.1080/03007995.2016.1198312) s’est montrée critique envers le toucher rectal. Selon les scientifiques du Wake Forest Baptist Medical Center aux Etats-Unis qui ont réalisé cette étude, la mesure du PSA s’avère plus précise pour identifier un cancer que le toucher rectal. Ils précisent que si un médecin effectue une mesure du PSA, le toucher rectal n’est pas recommandé.
Une autre étude divulguée en mars 2023 s’est également montrée très critique envers le toucher rectal (lire ici).

Test du PSA

– Le test du PSA mesure dans le sang l’antigène ou protéine PSA qui signifie Prostate Specific Antigen (antigène spécifique de la prostate). Si la concentration de PSA dans le sang dépasse une certaine limite, le médecin pourra suspecter un cancer de la prostate et pratiquer d’autres tests de diagnostic : biopsie, toucher rectal pour confirmer le diagnostic. Ce test du PSA reste toutefois peu spécifique et peut mener à des controverses (lire ci-dessous).

Controverses et directives sur l’utilisation du test PSA
– En octobre 2011 une étude publiée aux Etats-Unis par le Groupe de travail des services de prévention des Etats-Unis (en anglais U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) recommande de ne plus effectuer le test PSA sur des hommes sains, car il ne permet pas de sauver des vies et conduit à des traitements inutiles. En avril 2017, ce même groupe de travail américain USFSTF a changé un peu ses directives et recommande désormais aux hommes âgés entre 55 et 69 ans à risque moyen de souffrir du cancer de la prostate ainsi que ceux à risque élevé (cas de cancer dans la famille, Africains ou Afro-américains) de discuter avec le médecin afin de savoir s’ils veulent être dépistés par le test du PSA. Autrement dit, la décision s’effectue conjointement entre le patient et le médecin. Ce changement a été décidé, car des recherches ont montré que dépister le cancer de la prostate entre 55 et 69 ans pourrait légèrement réduire le risque de mortalité de ce cancer.
Les hommes âgés de plus de 70 ans ne devraient pas effectuer le test du PSA, selon l’USPSTF.
Selon l’USPSTF, le bénéfice d’utiliser le test PSA, s’il y en a un, est très mince après 10 ans (au niveau épidémiologique, par exemple sur le taux de survie). D’où l’intérêt de discuter avec le médecin.
Les raisons scientifiques d’une critique de l’usage du test du PSA sont les suivantes :
– Une vaste majorité d’hommes, même porteurs des cellules cancéreuses, ne sont jamais affectés par ce cancer dont l’évolution est souvent très lente. Même pour ceux qui souffrent d’une tumeur agressive de la prostate, le test ne semble pas améliorer le taux de survie, puisque rien ne montre jusqu’à présent un avantage à commencer un traitement plus tôt pour ces cancers qui font des métastases.
Comme on l’a vu dans le dossier sur le cancer de la prostate dans les rubriques épidémiologie surtout et symptômes, une étude publiée en septembre 2016 provenant de l’Université d’Oxford a montré que le taux de survie du cancer de la prostate à 10 ans ou plus qui se montait à 99% était le même chez des patients ayant été opéré ou ayant effectué une radiothérapie que ceux n’ayant pas reçu de traitement. Autrement dit, les chercheurs anglais se demandent s’il faut continuer à traiter les cas de cancer de la prostate découverts à un stade précoce, comme le taux de survie est presque identique en cas d’absence de traitement.
– Les résultats du PSA ont conduit un million d’hommes à être opérés de la prostate ou à subir des radiothérapies voire les deux. Parmi ces patients, au moins 5’000 sont décédés après l’intervention chirurgicale et de 10’000 à 70’000 ont souffert de graves complications.
– Le comité estime aussi que 200’000 à 300’000 d’entre eux souffrent d’impuissance, d’incontinence urinaire ou des deux. Ces complications et le grand nombre d’hommes à en souffrir a conduit l’inventeur du test PSA, le Dr Richard Ablin, à le qualifier de “désastre de santé publique”.
Autrement dit, cette étude montre que trop de traitements inutiles du cancer de la prostate ont été instaurés. Ils avancent des données épidémiologiques intéressantes en écrivant que pour 1’000 hommes dépistés avec un test du PSA, 1 homme allait éviter de mourir du cancer de la prostate (à cause du test du PSA), 1 homme allait développer des caillots sanguins dans ses jambes ou ses poumons à cause du traitement anticancéreux, 2 hommes allaient souffrir d’une crise cardiaque à cause du traitement et 40 hommes allaient souffrir de dysfonction érectile ou de difficultés à contrôler sa miction (incontinence urinaire) également à cause des traitements.

Etude plus nuancée
En mai 2013, les urologues américains ont émis une position plus nuancée, il faut effectuer un test du PSA chez les groupes à risque et après discussion avec les patients chez des personnes saines, une vision plus personnalisée de la médecine.
Dans le détail, chez les groupes à risque (noirs, cas de cancer dans la famille), ils conseillent d’effectuer un test du PSA chaque année de 40 à 69 ans.
Chez les personnes saines (qui ne sont pas dans les groupes à risque), ces urologues américains recommandent de discuter avec son médecin, à voir de “cas en cas”, s’il faut effectuer ce test annuellement pour les hommes âgés de 55 à 69 ans.
Avant 40 ans (groupes à risque) et 55 ans (personnes saines) ainsi qu’après 70 ans, le test du PSA n’est pas conseillé (sauf avis médical).

Etude plutôt favorable à la mesure du PSA (2017)
Début septembre 2017, une nouvelle étude américaine qui a porté sur l’analyse de 2 grandes études cliniques sur le PSA est arrivée à la conclusion que la mesure du PSA dans le sang permettait de réduire le risque de mortalité du cancer de la prostate de 25% à 32%.
Selon la biostatisticienne Ruth Etzioni du Fred Hutchinson Cancer Research Center à Seattle (Etats-Unis), qui a participé à cette revue d’études, le nombre de diagnostics précoces était fortement corrélé à un risqué réduit de mortalité du cancer de la prostate. Elle pondère toutefois son analyse en relevant que la mesure du PSA peut aussi être néfaste, car elle estime que probablement 5 fois plus d’hommes vont être traités à tort que sauvés. D’un point de vue pratique, elle recommande au patient de discuter avec le médecin à cause de ce risque de traitement inutile afin de voir si le patient aimerait ou non mesurer le PSA dans le sang. On sait que certains traitements contre le cancer de la prostate peuvent mener à de sérieux effets secondaires comme de l’incontinence urinaire ou des troubles érectiles perturbant fortement la qualité de vie de l’homme.
Pour arriver à ces conclusions, les scientifiques de Seattle ont utilisé des modèles mathématiques de 2 études cliniques réalisées aux Etats-Unis et en Europe. L’étude américaine a montré qu’une mesure du PSA abaissait le risque de mortalité du cancer de la prostate entre 27% et 32% et l’étude européenne entre 25% et 31%. Cette étude de Seattle a été publiée le 4 septembre 2017 dans le journal scientifique Annals of Internal Medicine.

Tests par imagerie

– Il est également possible de diagnostiquer un cancer de la prostate avec des ultrasons ou encore par des techniques de résonance magnétique comme l’IRM ou de tomographie (notamment dans la phase avancée pour détecter des tumeurs dans d’autres régions du corps que la prostate).

Tests génétiques

– Relevons également qu’il existe en France un nouveau test urinaire (test Progensa PCA3) pour dépister un cancer de la prostate, ce test repère le gène PCA3 dans les cellules de la prostate (augmenté en cas de tumeur). Il s’agit d’une aide au diagnostic (notamment pour le médecin afin de savoir s’il doit instaurer rapidement un traitement en cas de valeur élevée, etc).
– Des tests génétiques, effectués notamment sur un échantillon d’une biopsie de la prostate et qui analysent jusqu’à 17 gènes différents, sont de plus en plus utilisés en tout cas aux Etats-Unis par les médecins afin d’évaluer l’agressivité du cancer de la prostate. Un de ces tests qui justement analyse 17 gènes porte le nom aux Etats-Unis de Oncotype DX. Ces tests génétiques aident le médecin et le patient à prendre la bonne décision par rapport au traitement. Par exemple, si le résultat d’un test génétique indique un risque statistique très faible (ex. 3%) de mourir d’un cancer de la prostate pendant la décennie qui suit, une solution est de ne pas réalisation une opération chirurgicale mais de surveiller activement l’évolution de la maladie. Autrement dit, ces tests génétiques peuvent s’avérer être une bonne aide à la prise de décision, même s’il reste impossible de prévoir le futur avec 100% de précision.

Mesure de la taille des doigts (méthode plus originale)

Les hommes dont l’index de la main droite est plus petit que l’annulaire auraient 33% plus de risques de développer un cancer de la prostate par rapport aux hommes qui ont un index plus grand que l’annulaire.  Il faut relever que la majorité des hommes ont un index plus petit que l’annulaire. Les autres ont donc plus de chance au niveau statistique face au cancer de la prostate.

Mme le Professeur Ros Eeles qui a participé à cette étude, a relevé que cette rapide analyse de la taille de ces deux doigts pourrait venir compléter, en particulier chez les hommes de plus de 60 ans (groupes à risque).

La question qui nous occupe est de savoir quel lien il y a entre la taille des doigts et le cancer de la prostate. Et bien il s’agit de la testostérone. En effet selon cette étude anglaise la cause de ces différences entre hommes repose au niveau gestationnel. La taille des doigts est déterminée par le contact avec une concentration élevée ou faible de testostérone dans le ventre de la mère.  Une concentration plus faible de cette hormone aboutit à une taille de l’index plus grande que l’annulaire et protégerait donc des années plus tard face au cancer de la prostate. Au contraire une concentration plus élevée de testostérone augmente le risque de développer ce cancer, un des plus fréquents chez l’homme. Voici une explication rationnelle de cette étude assez originale.

Biopsie

Comme on l’a vu dans ce dossier, une biopsie est parfois réalisée par le médecin et son équipe médical. Pour effectuer cet examen, une fine aiguille est insérée dans la prostate pour récolter du tissu.

Lire aussi notre dossier complet sur le cancer de la prostate

News :
Toucher rectal : inutile pour détecter les cancers de la prostate (étude)

Sources :
The Wall Street Journal, U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), CBSNews.com, Mayo Clinic.

Rédaction : 
Xavier Gruffat (pharmacien)

Dernière mise à jour : 
20.01.2024