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Résumé

L’appendicite est une inflammation de l’appendice qui provoque généralement des douleurs dans la partie inférieure droite de l’abdomen¹. La maladie est potentiellement mortelle si elle n’est pas prise en charge à temps. Elle n’est toutefois pas grave, si elle est détectée à temps et traitée immédiatement (en quelques heures). En effet, l’appendicite reste une urgence médicale qui se soigne bien. Non traitée, elle peut provoquer une péritonite (infection généralisée de la cavité abdominale) par éclatement de l’appendice enflammé et obstrué. Cette péritonite peut être fatale.

Appendice
L’appendice est une petite poche de l’intestin, située entre le petit et le gros intestin, qui en soit ne sert plus à rien dans le processus digestif et qui en principe ne le dérange pas non plus. C’est l’appendice iléo-caecal. Longtemps, on a cru que cet appendice était réellement devenu inutile à l’homme durant des siècles d’évolution, une sorte de vestige, mais il semblerait que ce bout d’intestin soit tout de même un organe du système lymphatique, participant au système immunitaire. Son ablation, lors de traitement chirurgicaux suite à une appendicite ne nuit tout de même pas au système immunitaire, puisque cette fonction du corps est déjà assurée à plusieurs endroits (ganglions lymphatiques, etc.).

Il arrive que des restes d’aliments et de bactéries propres à l’intestin s’accumulent dans l’appendice. Les bactéries qui se trouvent dans les intestins et qui normalement participent à la digestion, peuvent parfois causer une infection et une inflammation de l’appendice intestinal, provoquant une appendicite.

Une appendicite se caractérise par des douleurs intenses, diffuses, accompagnées de vomissements et de pertes d’appétit. Ces symptômes ne sont pas caractéristiques de l’appendicite et ne font pas toujours penser à la maladie, ce qui peut retarder le traitement. Par la suite, les symptômes se localisent vers la droite de l’abdomen, faisant alors penser à une éventuelle appendicite.

Définition

Étymologiquement, il est possible de comprendre le mot appendicite en le décomposant. La première partie fait intervenir le mot appendice. Il s’agit de l’appendice vermiforme appartenant à l’intestin. La terminaison «ite» signifie inflammation. C’est donc une inflammation de l’appendice.

Appendice
Durant le développement de l’homme, des parties de son corps sont atrophiées, car elles ne servent plus à rien. C’est le cas par exemple du coccyx, partie terminale de la colonne vertébrale, vestige de nos lointains ancêtres préhistoriques. En principe, le coccyx n’est plus utilisé et on se souvient de son existence seulement lors de cours d’anatomie ou encore lorsque l’on tombe lourdement sur le derrière et qu’il se brise ou se déplace, causant des douleurs terribles. C’est le cas également de l’appendice vermiforme, partie de l’intestin ayant régressée, car non utilisée au niveau digestif. Il semblerait tout de même que cet appendice serve comme organe lymphatique, participant à l’immunité. En principe inoffensive, elle peut cependant provoquer des douleurs intenses et une issue fatale, lorsque l’appendicite n’est pas prise en charge à temps.

Mécanisme
Une appendicite peut apparaître lorsque l’appendice est bouché dû à des restes alimentaires, «tombant» malencontreusement dans l’appendice. Ces restes alimentaires peuvent ensuite s’infecter par le biais de bactéries, qui le plus souvent proviennent de la flore intestinale. Ces bactéries sont en principe en symbiose avec le tube digestif. Par symbiose, il faut comprendre que ces bactéries sont en principe inoffensives à l’homme et leur présence est très importante dans le processus digestif. L’état «normal» se distingue alors de la maladie, lorsque ces bactéries provoquent des maladies, telles qu’une appendicite. Si elle n’est pas traitée rapidement, l’appendice peut se rompre².

Urgence
L’appendicite représente une urgence médicale.

Epidémiologie

Plus fréquente chez enfants et jeunes adultes :
Le risque de développer appendicite au cours de sa vie est d’environ 8%³. Elle est plus fréquente chez les adultes âgés de 18 à 25 ans et chez les enfants âgés de 10 à 19 ans.

Chirurgie très courante :
L’ablation de l’appendice ou appendicectomie est la chirurgie d’urgence la plus courante au monde, avec environ 300’000 interventions chirurgicales effectuées chaque année seulement aux États-Unis, comme le relève le site CBSNews en septembre 2018.

Appendicite chez les enfants : 
L’appendicite chez les enfants est la cause la plus fréquente de chirurgie abdominale d’urgence. Elle touche 80’000 enfants aux États-Unis chaque année⁴.

Causes

Obstruction, origine bactérienne
L’appendicite apparaît lorsque l’appendice vermiculaire de l’intestin se bouche par l’accumulation de matières alimentaires et de bactéries. Ces matières alimentaires peuvent ensuite s’infecter à cause de germes, normalement inoffensifs dont les intestins sont colonisés et utiles pour le processus digestif. En effet, ces germes font partie de la flore intestinale (microbiote).
Autres causes
D’autres causes d’obstructions que les matières alimentaires et les bactéries sont des virus, une inflammation, des matières fécales durcies, des parasites, des ulcères, des tissus hypertrophiés ou des déchirures abdominales.
Causes moins fréquentes
Il existe d’autres causes d’appendicite qui sont toutefois moins fréquentes :
– Une obstruction de l’appendice par des pépins de fruits ;
– Un abcès sur (ou près de) de l’appendice ;
– Un cancer de l’appendice (plutôt chez les personnes âgées).

Personnes à risque

L’appendicite peut apparaître à tout âge, bien qu’elle soit rare chez les enfants de moins de 4 ans et les personnes de plus de 30 ans. En principe, l’appendicite touche essentiellement les personnes de 10 à 30 ans, sans qu’aucune raison ne soit identifiée.
Notons encore qu’une appendicite est rare chez les enfants de moins de 4 ans. Il se peut que les douleurs abdominales proviennent d’infections rhino-pharyngées.

Symptômes

Les symptômes d’une appendicite sont diffus et au début sont peu caractéristiques de la maladie. Afin de ne pas passer à côté d’une appendicite et risquer le pronostic vital du malade, il est préférable d’envoyer aux urgences toute personne présentant les symptômes suivants (liste toutefois non exhaustive, plusieurs symptômes en même temps sont possibles) :

– Douleurs de ventre (maux de ventre) commençant au nombril, puis diffusant vers le côté droit du ventre, dans la partie inférieure de l’abdomen. Un bon moyen de savoir si une personne souffre d’appendicite est que la douleur augmente et ne disparaît pas⁵. L’aggravation de l’inflammation s’accompagne généralement d’une augmentation de la douleur⁶. ;

– Légère fièvre allant jusqu’à 38°C ;

– Troubles digestifs sous forme de diarrhées ou de constipation ;

– Vomissements ;

– Perte de l’appétit ;

– Douleurs urinaires.

Croissance de la douleur
Au début de la maladie, les symptômes sont moins violents, les douleurs sont moins intenses et plutôt diffuses au niveau du ventre. A ce stade, les différents troubles digestifs peuvent déjà être présents: vomissements, diarrhées ou constipation, avec perte de l’appétit. Les douleurs s’intensifient ensuite et sont plus constantes, marquées, se déplaçant vers le bas de l’abdomen, du côté droit.

Appendicite aiguë – Situation d’urgence
Lors d’une appendicite aiguë, les symptômes peuvent être plus graves et plus marqués. Les douleurs sont alors plus violentes, et apparaissent brutalement chez une personne qui est normalement saine.
Lorsque les symptômes suivants sont présents, on est en présence d’une appendicite qui s’est aggravée :
– Douleurs intenses et diffuses dans tout l’abdomen ;
– Fièvre élevée, présence de frissons ;
– Vomissements.
En cas d’appendicite aiguë, il faut immédiatement opérer le patient pour ne pas risquer une péritonite et donc une issue fatale (mortelle).

Diagnostic

Le diagnostic d’une appendicite est essentiellement clinique. Le médecin tient compte des symptômes décrits par le patient d’autant plus si la personne n’a jamais eu d’appendicectomie (enlèvement par chirurgie de l’appendicite).

Chez les jeunes femmes cependant, il faudra encore exclure une éventuelle grossesse extra-utérine, par un contrôle gynécologique.

La Yersinose est une maladie infectieuse pouvant provoquer les mêmes symptômes qu’une appendicite. Mais la culture de l’agent infectieux à partir des selles ou du sang montre la présence de la bactérie Yersinia pseudotuberculosis et Yersinia enterocolitica.

– Après avoir identifiés les symptômes de douleurs, le clinicien pourra effectuer un petit test abdominal : il appuiera sur le côté droit de l’abdomen. En cas d’appendicite avérée, la douleur est beaucoup plus intense lorsque le médecin retire sa main. La douleur est donc moindre à la pression, mais s’intensifie lorsque la pression disparaît.

Ainsi, il est important, lors d’une appendicite suspectée, que le médecin procède à un diagnostic différentiel, c’est-à-dire qu’il élimine les autres sources de maux de ventre et éviter ainsi une chirurgie inutile. En effet, toute opération reste une intervention invasive, qui n’est donc jamais anodine, de par l’intervention en elle-même, ainsi que de l’anesthésie toujours nécessaire.

– Par différentes méthodes diagnostiques, le médecin pourra se rendre compte de l’étendue de la maladie. C’est ainsi que le médecin procédera à l’examen clinique, suivi d’un bilan sanguin à la recherche d’une éventuelle infection. Il peut également avoir recours à une échographie Les tests urinaires pourront éliminer les infections urinaires pouvant donner les mêmes symptômes qu’une appendicite.

Des tests à base d’imagerie (rayons X, ultrasons, CT scan) au niveau de l’abdomen sont aussi possibles notamment pour exclure d’autres causes des douleurs.

Toutefois, il est toujours préférable d’enlever cet appendice, même s’il n’est pas infecté, plutôt que de rater une appendicite et risquer la vie du patient.

Complications

La complication majeure d’une appendicite est une péritonite, une infection de la cavité abdominale, pouvant entraîner la mort.

L’infection peut s’étendre au corps entier, on parle alors de sepsis (septicémie).

Traitements

Chirurgie
Chirurgie ouverte (appendicectomie)
Le traitement principal de l’appendicite si l’appendice a éclaté consiste principalement en une opération chirurgicale, appelée appendicectomie (en anglais : appendectomy). L’appendice enflammé est totalement enlevé par le médecin, afin d’éviter une infection généralisée de la cavité abdominale, appelée péritonite. Pour éviter les complications de l’appendicite, le médecin peut prescrire des antibiotiques avant l’intervention et après l’intervention chirurgicale⁷, au cas où des bactéries se seraient tout de même propagées dans l’abdomen. Il s’agit d’une opération dite ouverte (en anglais : open surgery), qui permet au chirurgien nettoyer la cavité abdominale⁸. La convalescence de cette chirurgie peut prendre 1 mois ou plus.
Laparoscopie
Il existe une chirurgie moins invasive, appelée appendicectomie laparoscopique (en anglais : laparoscopic surgery), réservée si l’appendice n’a pas éclaté. Lors de cette intervention, l’appendice est retiré à l’aide d’un petit tube. La cicatrice est moindre et la convalescence prend généralement entre deux et quatre semaines⁹. La récupération de l’appendicectomie laparoscopique se fait également avec moins de douleur et de cicatrices¹⁰. 

Antibiotiques
– Dans les cas moins graves d’appendicite, le médecin peut prescrire des antibiotiques. Mais la plupart des cas d’appendicite nécessitent une intervention chirurgicale (une appendicectomie) pour retirer l’appendice.
Antibiotiques (comme unique thérapie) et plus forcément une chirurgie – études pas toujours favorables – liste d’études non exhaustives 
Etudes favorables à une thérapie par antibiotique lors d’appendicite aiguë non compliquée :
– Comme l’a relevé une étude finlandaise publiée en septembre 2018, dans certains cas une prise d’antibiotiques peut s’avérer suffisante. Des chercheurs finlandais se sont en effet demandés quel était le taux de récidive à long terme chez les patients atteints d’appendicite aiguë non compliquée (notamment avec appendice non rompu et pas d’obstruction fécale) traités par antibiotiques. Pour répondre à cette question, les scientifiques ont réalisé un suivi observationnel sur une durée de 5 ans de 257 patients initialement traités avec des antibiotiques pour une appendicite aiguë non compliquée. Les patients ont reçu après l’admission aux urgences des antibiotiques en solution injectable (IV) pendant trois jours à l’hôpital, suivis de sept jours de prise orale (ex. comprimé, gélule) d’antibiotiques à domicile. Les participants ont aussi subi des tomodensitogrammes (CT scans) pour écarter la possibilité de cas graves.
A la fin de ces 5 ans, 60% des patients n’ont pas eu besoin de se faire enlever l’appendice. Ce qui est particulièrement intéressant est que sur les 100 participants qui ont eu besoin d’une intervention chirurgicale, 70% l’ont subie au cours de la première année, et aucune des 100 autres n’a eu d’effets indésirables liés au retard dans l’exécution de l’opération (appendicectomie). Pour les scientifiques, le suivi à long terme des patients souffrant d’appendicite aiguë non compliquée suggère qu’un traitement initial aux antibiotiques plutôt qu’une chirurgie pourrait être une alternative possible. Cette étude a été publiée le 25 septembre 2018 dans le journal scientifique de référence JAMA (DOI : 10.1001/jama.2018.13201).
– Une autre étude portant sur les enfants est aussi allée dans le sens d’une utilisation parfois possible d’antibiotiques au lieu d’une chirurgie. Cette étude, financée par une subvention du Patient Centered Outcomes Research Institute (PCORI), s’inscrit dans le prolongement d’une première étude pilote publiée en 2015 par les docteurs Minneci et Deans, qui a d’abord démontré l’efficacité et la sécurité de la prise en charge non chirurgicale de l’appendicite chez les enfants en montrant que les enfants qui étaient hospitalisés pour une appendicite non compliquée – qui n’avaient pas ressenti de douleurs abdominales pendant plus de 48 heures, avaient un nombre de globules blancs inférieur à 18’000 et avaient subi une échographie ou un scanner pour exclure une rupture et vérifier que leur appendice était de 1,1 cm d’épaisseur ou moins sans aucun signe d’abcès ou de fécalite – et qui ont choisi au départ de se faire traiter par antibiotiques ont pu être renvoyés chez eux sans avoir recours à la chirurgie traditionnelle. Pour la chirurgie, les patients doivent subir une anesthésie générale, et il y a 1 à 2% de chances d’avoir une complication majeure et 5 à 10% de chances d’avoir une complication mineure. L’étude a été publiée le 27 juillet 2020 dans le journal scientifique JAMA (DOI : 10.1001/jama.2020.10888).
Etudes non favorables à une thérapie par antibiotique lors d’appendicite aiguë non compliquée :
– La chirurgie doit rester le pilier du traitement de l’appendicite aiguë non compliquée, selon une étude irlandaise publiée dans le journal Annals of Surgery (DOI : 10.1097/sla.0000000000004785) le 1er février 2021. Dans le cadre de cette étude, 186 patients présentant des signes radiologiques d’appendicite aiguë non compliquée ont été répartis au hasard en deux groupes. Un groupe a reçu un traitement antibiotique seul et les patients de l’autre groupe ont été traités par chirurgie. Les patients du groupe chirurgie ont subi une appendicectomie par laparoscopie. Chez les patients traités uniquement par antibiotiques, des antibiotiques par voie intraveineuse (IV) ont été administrés jusqu’à ce que les signes et les symptômes du patient s’améliorent, suivis de cinq jours d’antibiotiques par voie orale.
Dans les semaines et les mois suivant le traitement, les patients ont été suivis à l’aide de questionnaires, notamment un questionnaire sur la qualité de vie, à une semaine, un mois, trois mois et douze mois. À ces moments, le score de douleur du patient, la nécessité d’un congé de maladie supplémentaire, les infections du site chirurgical et le développement d’une appendicite récurrente ont été enregistrés.
Les résultats du groupe recevant uniquement des antibiotiques ont montré que 23 patients (25%) ont connu une récidive d’appendicite aiguë dans l’année. Dans les questionnaires sur la qualité de vie, il a été constaté que les patients du groupe chirurgie avaient un score de qualité de vie significativement meilleur que ceux du groupe antibiotique seul.

Remarque générale : 
Le traitement donne les meilleurs résultats si l’appendicite est détectée à un stade précoce.

Prévention

Comme il est impossible d’exercer un effet sur une éventuelle inflammation de l’appendice de l’illéo-caecum, il n’est donc pas possible de prévenir une appendicite. Par contre, il est essentiel d’agir vite lorsque l’on suspecte une appendicite.

Ainsi, chez une personne n’ayant jamais eu d’appendicectomie et présentant les symptômes très peu caractéristiques d’une appendicite, il s’agira tout de même de l’envoyer très rapidement, en urgence à l’hôpital. Les symptômes suivants devront faire penser à une appendicite : des douleurs au ventre intermittentes, diffus devenant de plus en plus intenses avec une migration des douleurs vers le côté droit de l’abdomen, présence de troubles gastro-intestinaux tels que vomissements, diarrhées ou constipation, ainsi que perte d’appétit. La fièvre est toutefois légère (ne dépassant que rarement les 38°C).

Lorsqu’une personne se plaint de maux de ventre et que l’on suspecte une appendicite, il est important de ne pas prendre d’anti-douleurs qui pourraient masquer les signes cliniques. La diminution des douleurs sous antalgiques peut alors retarder la prise en charge du patient et rendre l’appendicite plus grave, vu que sans douleur, le patient ne s’inquiète plus.

Pour soulager le patient, il sera préférable de lui mettre du froid sur le ventre.

De plus, il ne faudra donner ni de l’eau ou de la nourriture au patient, au risque de retarder l’intervention chirurgicale.

Nom en anglais : Appendicitis

News :
– Appendicite : mieux comprendre en 12 questions

Crédits photos : 
Adobe Stock, Pharmanetis Sàrl 

Historique de la révision médicale du dossier, auteurs et correcteurs :
– 20.02.2024 (par Xavier Gruffat, pharmacien)