WASHINGTON – Pour la première fois en plus de 30 ans, un nouveau traitement contre la dépression a été approuvé le 5 mars 2019 aux Etats-Unis par la FDA, l’agence de régulation des médicaments. La molécule active est l’eskétamine (en anglais : esketamin), un dérivé de la kétamine (un s-enantiomère de la kétamine), et porte le nom commercial de Spravato® (commercialisé par Janssen Pharmaceuticals Inc., qui appartient au groupe américain Johnson & Johnson). La kétamine est un mélange de deux énantiomères (molécules à image miroir). Le prix du traitement aux Etats-Unis devrait être compris entre USD 2360 et USD 3540, selon Janssen.
Spray nasal
Le Spravato® est un spray nasal indiqué pour les patients chez qui d’autres antidépresseurs ne sont pas ou plus efficaces ainsi que chez les personnes avec un risque de suicide, au total cela représente entre 30 et 40% des patients dépressifs. Toutefois, ce médicament ne peut être pris que sous surveillance médicale stricte. L’eskétamine est administré par voie intranasale et absorbé dans la circulation sanguine par la muqueuse nasale.
Effet rapide
L’eskétamine est étroitement lié à la kétamine, un anesthésique, qui est aussi utilisée pour son effet hallucinogène lors de fêtes. Il est connu dans le milieu de la nuit comme “Special K”. Contrairement aux antidépresseurs traditionnels, l’eskétamine a un début d’action rapide de l’ordre de quelques heures et un mécanisme d’action différent.
En cabinet
Pour prévenir l’abus du Spravato®, les patients doivent prendre le médicament dans le cabinet d’un médecin ou dans un établissement médical et ne sont pas autorisés à le prendre chez soi. Les antidépresseurs classiques actuellement sur le marché comme la fluoxétine (le fameux Prozac®) agissent sur les neurotransmetteurs comme la sérotonine, mais la plupart de ces médicaments prennent au moins quatre semaines pour produire un effet et ne sont pas suffisamment efficaces chez environ 30 à 40 % des patients souffrant de dépression grave. Dans un essai clinique cité par le New York Times, l’intérêt du Spravato® semble principalement efficace pour diminuer le taux de rechutes. Une étude portant sur la récidive a montré qu’après avoir pris le Spravato®, environ 25% ont rechuté (dépression à nouveau) contre 45% chez les participants ayant pris un placebo. Certains tests cliniques se sont montrés plus critiques concernant l’efficacité de ce médicament. Par exemple, chez des personnes âgées de plus de 65 ans, le Spravato® s’est montré seulement légèrement supérieur à un placebo concernant son efficacité.
Posologie
La posologie recommandée est de 2 applications nasales (spray) par semaine, sur une durée de 4 semaines et en association avec la prise d’antidépresseurs par voie orale (comprimés), toujours selon le New York Times. Au 2ème et 3ème mois, la posologie diminue (ex. seulement 4 applications au total pendant le 2ème mois).
Effets secondaires et dépendance
Selon un communiqué de la FDA (voir référence en bas de l’article), les effets secondaires les plus fréquents observés chez les patients traités par Spravato® au cours des essais cliniques ont été la dissociation (dissociation sensorielle, sensation de sortir de son propre corps), les étourdissements, les nausées, la sédation, le vertige, une diminution des sensations ou de la sensibilité (hypoesthésie), l’anxiété, la léthargie, une hypertension artérielle accrue, des vomissements et une sensation d’ivresse. La FDA met aussi en garde contre un risque important de dépendance.
“Blockbuster”
Les experts estiment que ce médicament a un potentiel de “blockbuster”, c’est-à-dire arriver à des ventes se chiffrant en milliards de dollars. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), plus de 300 millions de personnes dans le monde souffrent de dépression. Au niveau mondial, le marché des médicaments antidépresseurs est évalué actuellement à environ 12 milliards de dollars par année.
Kétamine
La kétamine, à la base une molécule utilisée comme anesthésique général, peut aussi être utilisée contre la dépression. Le psychiatre américain Dr Carlos Zarate a fait des expériences positives avec cette molécule pour lutter contre la dépression. La kétamine agit sur la régulation du neurotransmetteur glutamate. Un déséquilibre du niveau de glutamate dans le cerveau est associé à la dépression. Des centaines de cliniques et universités à travers le monde utilisent déjà la kétamine contre la dépression grave ou réfractaire aux autres médicaments, dans ce cas la kétamine est utilisée sous forme injectable et non pas en spray nasal.
Une étude publiée online le 5 décembre 2017 dans le journal scientifique American Journal of Psychiatry (DOI : 10.1176/appi.ajp.2017.17060647) a montré que la kétamine, pas spécifiquement l’eskétamine, permettait de diminuer les pensées suicidaires. Des antidépresseurs classiques peuvent aussi diminuer les pensées suicidaires mais ils mettent souvent plusieurs semaines avant d’agir, c’est pourquoi la kétamine semble être une alternative intéressante.
Pourquoi pas la kétamine ?
Si la kétamine fonctionne comme antidépresseur, pourquoi ne pas avoir commercialisé directement la kétamine. Un article très intéressant de l’hebdomadaire The Economist paru début mars 2019 amène la réponse. La kétamine est un vieux médicament qui n’a plus de brevet et est à la base un anesthésiant. Il est très compliqué et coûteux de changer ou plutôt de rajouter une indication à une molécule existante tombée dans le domaine des génériques, car il faut notamment l’autorisation de l’inventeur de la molécule (ici de la kétamine). L’astuce a été de créer un dérivé de la kétamine, soit l’eskétamine, et demander une autorisation unique de mise sur le marché dans ce cas à la FDA. Comme la forme galénique était différente, ici inhalée et pas injectée, cela a aussi probablement favorisé une décision positive de la FDA.
Lire le communiqué de presse de la FDA en anglais
Article mis à jour le 16 mars 2019, en collaboration avec le site Pharmapro.ch. Par Xavier Gruffat (pharmacien). Sources : Keystone-ATS, The New York Times, communiqué de presse de la FDA, pharmawiki.ch, creapharma.ch, magazine Veja, The Economist.
Remarque : Pharmapro Sàrl est client de Keystone-ATS en allemand.
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