Résumé sur la DMLA

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie entraînant le plus de malvoyance dans les pays occidentaux. Plusieurs facteurs provoquent l’apparition de la maladie, comme l’âge, l’hérédité, les maladies comme l’hypertension, l’hypercholestérolémie ou encore le tabagisme. Il existe aussi une dégénérescence maculaire non liée à l’âge et pouvant toucher les enfants comme les adolescents, mais le sujet ne sera pas traité ici.
D’apparition souvent lente et non douloureuse, la DMLA peut être diagnostiquée trop tard. Même si cette maladie n’entraîne jamais une cécité totale, elle entraîne la malvoyance et diminue le confort de vie des malades dans leur quotidien comme la lecture, la reconnaissance des visages.

Comme la DMLA est surtout liée à l’âge, il est conseillé d’effectuer des dépistages systématiques chez les sujets de plus de 50 ans tous les 2 à 4 ans. Au-delà de 65 ans, le test de dépistage devrait même être fait tous les ans.

Il existe des médicaments pour traiter la DMLA. Cette maladie peut également être traitée par des opérations comme la photocoagulation rétinienne ou la thérapie photodynamique. Mais le traitement dépendra du type de DMLA.

Notons encore que le traitement de la DMLA inclut également une prise en charge du patient dans sa rééducation, l’aménagement de son espace de vie.

Définition

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie de l’œil. Plus précisément, la DMLA touche une zone de la rétine, au fond de l’œil, proche du nerf optique. Cette zone est appelée macula. La macula est responsable de la vision centrale. Lorsque la macula est touchée, la vision ne disparaît pas totalement, vu que la vision périphérique est toujours bonne. Cependant, la vision centrale devient floue. En général, la DMLA touche essentiellement les personnes âgées de plus de 55 ans, raison pour laquelle, la dégénérescence maculaire est appelée dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

Il existe deux types de DMLA, la DMLA sèche et la DMLA humide. La DMLA peut être unilatérale ou bilatérale.

– La DMLA sèche consiste en une atrophie du tissu rétininen, avec disparition des récepteurs à la lumière (photorécepteurs), ainsi que des couches plus profondes de la rétine. C’est la raison pour laquelle cette sorte de DMLA est aussi appelée forme atrophique ou non néovasculaire. Il n’y a pas de traitement de la DMLA sèche, elle peut cependant être améliorée par la prise de médicaments antioxydants. Elle touche un tiers des malades de DMLA, son évolution est lente, prenant plusieurs années. C’est la forme de loin la plus fréquente de la maladie, représentant environ 90% des cas¹. Cela dit, plus de 90% des cas de cécicté (perte de vision) aux Etats-Unis sont provoqués par la DMLA humide.

– La DMLA humide, appelée également exsudative ou néovasculaire, consiste en l’apparition de vaisseaux sanguins dans le tissu rétinien. C’est la forme la plus rapide de DMLA. Ces vaisseaux sanguins sont anormaux et responsables d’un œdème rétinien ou d’une hémorragie au niveau de la macula. La DMLA humide est d’évolution plus rapide et plus grave (quelques semaines suffisent). Elle peut être traitée.

La DMLA sèche évolue dans la plupart des cas en une DMLA humide.

Selon l’étude AREDS (Age-Related Eye Disease Study), la classification des différentes DMLA se fait ainsi :

– Pas de DMLA : pas ou peu de drusens (lésions blanchâtres de la macula) de petite taille.

– DMLA précoce : nombreux petits drusens ou quelques drusens de taille moyenne.

– DMLA intermédiaire : nombreux drusens moyens ou 1 grand drusen ou plus.

– DMLA avancée : néovascularisation.

Causes

La cause première de DMLA, qu’elle soit sèche ou humide, est l’âge. En principe, la DMLA sèche précède la DMLA humide. D’autres causes existent comme l’hérédité et les facteurs de risque que sont le tabagisme, l’hypertension ou le surpoids.

Âge

L’âge est de loin le facteur premier de DMLA, sèche ou humide. Avec l’âge, la macula se détériore, il y a perte des photorécepteurs, donc perte de la vision. La macula étant touchée, c’est la vision centrale qui est affaiblie. La DMLA commence à apparaître chez les personnes ayant 55 ans et plus. Le taux des personnes atteintes de DMLA augmente avec l’âge. Ainsi, entre 55 et 75 ans, une personne sur 7 peut souffrir de DMLA. En revanche, au-delà de 75 ans, un tiers des personnes peut souffrir de DMLA.

Il existe aussi des cas de dégénérescence maculaire chez les enfants et les adolescents, mais ce n’est pas une DMLA, car non liée à l’âge, mais au contraire, elle est héréditaire.

Hérédité

Comme dit précédemment, la dégénérescence maculaire peut être liée à l’hérédité et peut également apparaître chez des sujets jeunes. Ce n’est pas en lien avec la DMLA (liée à l’âge). Cependant, une personne dont un membre de la famille proche souffre de DMLA, aura plus tendance à développer une DMLA après 55 ans.

Tabagisme

Fumer est mauvais pour la santé du fumeur mais également pour son entourage. Le tabagisme est un facteur de risque majeur pour beaucoup de maladies, notamment les maladies cardiovasculaires. Mais le tabac endommage également les autres vaisseaux du corps, comme c’est le cas au niveau des vaisseaux rétiniens (de l’œil). Le tabagisme peut provoquer l’apparition d’une DMLA.

Hypertension

L’hypertension peut fragiliser les vaisseaux sanguins. Ainsi, les vaisseaux rétiniens peuvent également être touchés et entrainer une DMLA.

Surpoids

Le surpoids est un facteur de risque de DMLA. Tout dépôt, tel que le cholestérol dans les vaisseaux sanguins peut provoquer une DMLA.

On peut dire que la DMLA sèche est un facteur de risque de développer une DMLA humide.

Personnes à risque

Les personnes à risque de développer une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sont les personnes suivantes:

– les personnes âgées de 55 ans et plus ;

– les personnes dont un membre de la famille proche souffre de DMLA ;

– les fumeurs ;

– les personnes souffrant d’hypertension ;

– les personnes souffrant d’hypercholestérolémie (cholestérol élevé) ;

– les personnes obèses ;

– les personnes souffrant de trouble vasculaire (vaisseaux sanguins) ;

– les femmes ;

– les types caucasiens ;

– les personnes aux yeux clairs (iris de couleur claire) ;

Les personnes âgées

L’âge étant le facteur de risque principal de la DMLA sèche ou humide, les personnes âgées sont donc les personnes les plus touchées par la maladie. C’est en général à partir de 55 ans que la DMLA commence. Ainsi, avec le vieillissement de la population, le nombre de cas de DMLA est en constante augmentation. Ainsi, en France, la DMLA touche 1 à 2% des personnes âgées de 50 à 60 ans, 25% des personnes entre 70 et 80ans. La moitié des personnes de plus de 80 ans souffrent de DMLA.

Les personnes dont un membre de la famille souffre de DMLA

Il existe un facteur héréditaire à la DMLA, sans parler de la dégénérescence maculaire apparaissant chez les enfants et les adolescents.

L’obésité, l’hypertension, le tabagisme, les troubles cardio-vasculaires

Ce sont toutes des maladies qui entravent le système vasculaire, de même que le système vasculaire rétinien. Ainsi, ces maladies peuvent favoriser l’apparition de DMLA

Les types caucasiens

La DMLA est plus fréquente chez le type caucasien (europe-amérique du nord). Puis vient le type asiatique. En revanche, la DMLA est nettement moins fréquente chez le type africain.

Symptômes

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), est caractérisée par un trouble de la vision centrale, résultant en une tache noire du centre de l’image retransmis au cerveau. Il est important de noter qu’aucune douleur n’est ressentie.

L’apparition d’une tache centrale (appelée scotome) dans le champ visuel, indique déjà une bonne progression de la maladie. Avant d’en arriver au scotome, le malade se plaindra des symptômes suivants:

– besoin augmenté de l’intensité lumineuse pour les activités de précision ou la lecture

– diminution de l’acuité visuelle touchant un œil ou les deux yeux

– lecture rendue difficile, car la vision devient plus floue

– perception floue des couleurs, devenant plus ternes et difficile à identifier

– distorsion des lignes. Ce symptôme n’apparaît que dans le cas de DMLA humide

– vision déformée: peine à reconnaître les formes, les visages à cause du scotome ou de la distorsion de l’image

– rétablissement plus lent de l’image après un éblouissement lumineux

Il faut noter que la DMLA est en général asymptomatique au début, ce qui retarde le diagnostic et donc la prise en charge du patient. Même s’il n’existe pas de traitement contre la DMLA sèche, son diagnostic permet de ralentir la maladie par la prise de médicament. En ralentissant la maladie, on maintient plus longtemps l’acuité visuelle du patient et améliore ainsi sa qualité de vie.

Diagnostic

Le diagnostic de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) peut se faire à l’aide de plusieures analyses possibles. En premier lieu, le médecin procédera à une anamnèse en récoltant les informations du patient sur son acuité visuelle. Les symptômes décrits par le patient pourra amener le médecin à suspecter une DMLA et à prescrire des analyses complémentaires chez le spécialiste un ophtalmologue.

L’ophtalmologue a, à sa disposition, plusieurs tests pour le diagnostic d’une DMLA. Les analyses pouvant être effectuées sont:

– examen du fond de l’œil, de la macula ;

– évaluation de l’acuité visuelle ;

– évaluation du champ visuel, avec détection d’un éventuel scotome (tache dans le champ visuel) ou de métamorphopsies (déformation des objets, des lignes droites) ;

L’ophtalmologue pourra recourir à des examens complémentaires pour le diagnostic d’une DMLA en effectuant les analyses suivantes:

– angiographie rétinienne à la fluorescéine ;

– angiographie choroïdienne au vert d’indocyanine ;

– tomographie rétinienne.

Notons qu’en principe, vu le caractère asymptomatique de la DMLA, la maladie est souvent détectée lors d’un examen de routine chez l’ophtalmologue. Un dépistage systématique est conseillé tous les 2 à 4 ans chez les personnes de plus de 50 ans. Au-delà de 65 ans, il faudrait faire le dépistage tous les ans, voir tous les 2 ans. Il est conseillé pour les personnes à risque d’effectuer un examen régulièrement.

Complications

La principale complication de la DMLA est la diminution de l’acuité visuelle. La cécité n’est jamais totale, vu que seule une partie de la rétine est touchée, à savoir la macula. La macula n’étant responsable que de la vision centrale. Ainsi, la vision périphérique n’est pas du tout touchée. En cas de DMLA, une tache noire remplacera le centre de l’image retransmit au cerveau (vision centrale), le pourtour de l’image (vision périphérique) est intact.

La DMLA représente la première cause de malvoyance dans les pays occidentaux.

Lors de DMLA sèche, la dégénérescence de la macula se fait lentement et les symptômes apparaissent tardivement, retardant également la prise en charge du malade. L’absence de douleur lors de DMLA retarde aussi le diagnostic, car les personnes ne vont pas forcément consulter. La DMLA sèche n’est malheureusement pas traitable. Lorsque la DMLA est diagnostiquée tôt, il y a possibilité de ralentir la maladie par la prise d’antioxydant, par exemple. Une DMLA sèche non traitée peut évoluer en une DMLA humide et ainsi diminuer rapidement l’acuité visuelle de la personne malade.

Lors de DMLA humide, la dégradation de l’acuité visuelle se fait beaucoup plus rapidement en quelques semaines.

Les DMLA ne sont aucunement douloureuses, mais elles sont très gênantes pour le malade et devenir handicapantes, même si la perte de la vision n’est jamais totale. De plus, la DMLA peut exister dans un œil sans toucher l’autre œil et cela pendant plusieurs années.

Traitements

Le traitement recommandé en cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) dépend du type de DMLA (sèche ou humide) ainsi que de l’atteinte unilatérale ou bilatérale des yeux (un œil ou les deux yeux).

Dans chaque type de DMLA, il faudra toujours discuter de la rééducation du patient en évitant les facteurs de risque et les complications en réaménageant par exemple son espace de vie. Ce point est important, vu que la DMLA entraîne la malvoyance.

– En cas de DMLA précoce ou sèche, il n’y a pas de traitement en tout cas clairement établi¹, mais il faudra éduquer le patient à mieux connaître sa maladie et son aggravation (baisse soudaine et rapide de l’acuité visuelle, apparition d’un scotome (tache centrale dans le champ visuel) ou métamorphopsies (déformation des formes et des lignes droites). En reconnaissant les symptômes d’une aggravation de la maladie, le patient consulte plus rapidement et reçoit à temps son traitement.

– En cas de DMLA intermédiaire : prescription d’antioxydants (ex. vitamine C, béta carotène) et de zinc.

– En cas de DMLA avancée, mais unilatérale : prise d’antioxydants et de zinc.

– En cas de DMLA avancée, bilatérale : pas de traitement médicamenteux, mais aide visuelle et rééducation.

– En cas de DMLA sèche (sans néo-vaisseaux) : pas de traitement médicamenteux, mais aide visuelle et rééducation.

– En cas de DMLA humide (avec présence de néo-vaisseaux) : traitement médicamenteux ou thérapie photodynamique, ou photocoagulation au laser, aide visuelle et rééducation.

Une étude française parue en février 2013 a montré que la prise d’oméga-3 (en particulier l’acide docosahexaénoïque ou DHA) réduirait de 68% le risque de développer une DMLA de forme humide. On peut trouver la DHA dans les poissons gras, l’huile de colza, les noix ou encore les graines de lin.

Les médicaments utilisés en cas de DMLA sont les suivants:

– Antioxydants : vitamine C (500 mg), vitamine E (400 UI), caroténoïdes (bétacarotène 15 mg) pris à fortes doses. Le zinc (souvent à 80 mg) est également recommandé. Le zinc est une coenzyme antioxydante.
Remarque sur les antioxydants. Une étude prospective à double insu réalisée par le National Eye Institute et Bausch + Lomb publiée en 2001 dans le JAMA Ophthalmolgy (DOI : 10.1001/archopht.119.10.1417), appelée AREDS, a administré à 3640 patients âgés de 55 à 80 ans avec différents stades de DMLA au hasard l’un des 4 traitements suivants : des antioxydants (500 mg vitamine C, 400 UI de vitamine E et 15 mg de bétacarotène), du zinc à 80 mg, des antioxydants plus du zinc ou un placebo. Parmi les résultats, les chercheurs ont noté qu’après 5 ans de traitement les risques de progressions vers une forme avancée de DMLA étaient de 28% avec un placebo, de 23% avec seulement les antioxydants, 22% avec seulement le zinc et 20% avec les antioxydants et le zinc. Seulement l’association antioxydants et zinc était considérée comme statistiquement significative¹.
Risque avec le bétacarotène 
L’étude (AREDS), ainsi que l’étude AREDS2, ont montré que la prise à long terme (4 à 8 ans) de bétacarotène (20 mg ou plus) menait à une augmentation de l’incidence du cancer du poumons et de la mort chez des hommes fumeurs. Ces effets commençaient déjà dans les 18 mois après le début du traitement par bétacarotène.

– Inhibiteurs du VEGF. Le ranibizumab (en latin ranibizumabum) est un médicament utilisé sous forme d’injection. Permet l’inhibition de la formation des néo-vaisseaux. Le ranibizumab (Lucentis®) est un médicament antinéovasculaire, il s’agit d’un inhibiteur du VEGF (en anglais : Vascular Endothelial Growth Factor). Il est indiqué dans la forme humide de DMLA. Ce médicament est injecté dans l’oeil par voie intravitréenne. D’autres inhibiteurs du VEGF sont l’aflibercept (Eylea®), le bevacizumab (Avastin®, MVASI®, génériques – aux Etats-Unis le bevacizumab a été utilisé en off-label contre la DMLA¹), le pegaptabnib (Macugen®) et le brolucizumab (Beovu®).

– Photocoagulation rétinienne : traitement au laser thermique permettant de boucher les néo-vaisseaux.

– Thérapie photodynamique : traitement au laser infrarouge avec injection intraveineux de vertéporfine (Visudyne®). Leur utilisation conjointe ferme les néo-vaisseaux.

– Aides visuelles : les aides visuelles permettent d’améliorer l’acuité visuelle, par l’utilisation de loupe grossissante, par exemple.

Chirurgie
Dans certains cas graves ou avancées notamment avec une DMLA dans les 2 yeux, une chirurgie peut être nécessaire.

Bons conseils

– En cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) avérée, il est nécessaire de suivre le traitement médicamenteux prescrit, afin de ralentir l’évolution de la maladie, même si la DMLA n’entraîne pas de cécité totale.

– Les personnes souffrant de DMLA, ainsi que d’hypertension, d’hypercholestérolémie ou fumant, devraient non seulement prendre régulièrement leur médication et arrêter le tabac.

– Lors de DMLA, il est conseillé de réaménager son environnement afin d’éviter toute chute ou blessure, à cause de la malvoyance. On pensera notamment aux escaliers, aux tapis, aux tables.

– Les personnes devenues malvoyantes à cause d’une DMLA ne devraient pas hésiter à demander de l’aide auprès d’organisations qui les conseilleront, les encourageront et les soutiendront. Leur médecin, ainsi que leur ophtalmologue les aiguilleront vers ces organisations et groupements de malades. Il ne faut surtout pas s’isoler et s’enfermer dans la maladie. Comprendre sa maladie est aussi une façon de mieux l’accepter et d’évoluer avec elle.

Prévention

– Afin de prévenir l’apparition d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), il faut éviter les facteurs de risque, comme:
> le tabagisme (actif ou passif)
> l’hypertension
> l’hypercholestérolémie
Ainsi, une personne qui fume met non seulement en danger sa propre santé, mais également celle de ses proches.

– Il faudrait, pour éviter l’hypertension et l’hypercholestérolémie, faire attention à son alimentation, bouger suffisamment et boire assez d’eau (2 litres par jour). Les recommandations actuelles quant à l’activité physique consistent à pratiquer des activités quotidiennes comme le ménage, le jardinage durant au moins 30 minutes. Il est aussi conseillé de pratiquer 2 fois par semaine, une activité cardiovasculaire durant 1h30 au moins.

– Une personne souffrant déjà d’hypertension ou d’hypercholestérolémie devrait prendre ses médicaments consciencieusement, afin d’éviter une aggravation de la maladie et des dommages collatéraux, comme la DMLA.

– Les aliments contenant des antioxydants sont conseillés pour éviter la DMLA, comme les vitamines C, E ou encore le zinc. Les fruits suivants sont conseillés : fraises, framboises, cerises, car riches en antioxydants. Des études² ont montré que la prise de 80 mg d’un complément alimentaire de zinc, ainsi que d’autres vitamines pour la santé des yeux, peut réduire de 25% le risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) avancée et de perte de vision. Les personnes atteintes de DMLA risquent de perdre la vue si la maladie progresse. Consommez aussi de la grenade, selon une étude publiée en 2024 (DOI : 10.1186/s13024-024-00739-3).

– Comme on l’a vu ci-dessus dans la partie Traitement DMLA, une étude française parue en février 2013 a montré que la prise d’oméga-3 (en particulier l’acide docosahexaénoïque ou DHA) réduirait de 68% le risque de développer une DMLA de forme humide. On peut trouver la DHA dans les poissons gras, l’huile de colza, les noix ou encore les graines de lin.

– Il est conseillé de consulter régulièrement un ophtalmologue, afin de procéder à un dépistage de DMLA, surtout pour les personnes à risque. C’est le cas notamment s’il existe des antécédents familiaux de DMLA. Pour les personnes âgées (plus de 55 ans), il est conseillée de pratiquer un dépistage tous les 2 à 4 ans. Pour les personnes de plus de 65 ans, il est même conseillée de consulter un ophtalmologue tous les ans.

– La connaissance des symptômes d’une DMLA est importante, afin d’amener le malade à aller rapidement consulter et recevoir le traitement adéquat.

– Une étude d’Harvard a montré qu’une consommation régulière d’épinard, riche en lutéine et zéaxanthine, permettait de diminuer le risque de souffrir de DMLA.

Rédaction :
Xavier Gruffat (pharmacien)

Sources & Références : 
Mayo Clinic, [email protected]

Dernière mise à jour :
04.07.2024